approfondimenti

a cura del Prof. Marco Onofrj

Libro "LA MALATTIA DI PARKINSON"

Libro "DISTURBI MENTALI NELLE SINDROMI PARKINSONIANE"

Terapia chirurgica della malattia   del Parkinson

 

IPERTERMIA MALIGNA E MORTE NELLA MALATTIA DI PARKINSON

 

LA DEMENZA NEL PARKINSON E NEI PARKINSONISMI

 

L'USO DEI COMT-INIBITORI NELLA PRATICA CLINICA

 

PARKINSONISMI E DEMENZA

 

ROTIGOTINE IN PARKINSONS'S DISEASE:     STATE OF ART

 

EVIDENCE BASED MEDICINE

 

 

LA MALATTIA di parkinson

La prima descrizione della Malattia di Parkinson si deve a James Parkinson, il quale nel 1817, definì questa patologia "Paralisi Agitante ". Citando le sue parole, la Malattia di Parkinson è caratterizzata da: "tremori involontari in parti non in movimento , con tendenza a piegare il tronco in avanti e a passare dal camminare al correre, mentre la sensibilità e l'intelligenza sembrano intatte" (Parkinson, 1817).

Stranamente, la classica descrizione del Dott. Parkinson non fa riferimento alla rigidità e alla lentezza dei movimenti (acinesia) che questa malattia più frequentemente induce nei pazienti, e che, con il tremore , costituiscono la cosiddetta triade sintomatologica (ovvero i tre segni principali) della Malattia di Parkinson.

Già da questa semplice descrizione si può facilmente intuire come molti soggetti anziani che giungono alla nostra osservazione quotidiana, presentano le manifestazioni tipiche della Malattia di Parkinson.

Si tratta infatti, di un'affezione molto più frequente di quanto comunemente si creda: circa 20 nuovi casi di malattia ogni 100.000 abitanti compaiono ogni anno, interessa i due sessi in eguale maniera e colpisce tutte le razze (Yahr, 1986). Molti personaggi celebri sono stati colpiti da questa patologia; Mao Tse Tung, Adolf Hitler, Harry Truman, Francisco Franco venivano regolarmente curati per la Malattia di Parkinson. Anche famosi medici, imprenditori, sindacalisti soffrivano o soffrono di questa malattia. Ricordiamo infine Mohammed Ali, l'ultimo tedoforo alle Olimpiadi di Atlanta 1996, colpito da una forma di Malattia di Parkinson probabilmente causata dai numerosi traumi subiti durante la sua attività sportiva di pugile. Purtroppo c’è una scarsa sensibilizzazione pubblica nei confronti della Malattia di Parkinson, nonostante si tratti di una patologia in crescente "prevalenza" (che interessa ciò una parte sempre più vasta della popolazione). Per dare un'idea del reale impatto della Malattia di Parkinson basti pensare che la sua incidenza è maggiore di quella della Sclerosi Multipla e della Distrofia Muscolare messe insieme, due patologie che colpiscono prevalentemente soggetti giovani e che, forse per questo motivo, sono soggette ad un maggiore interesse da parte della opinione pubblica. La Malattia di Parkinson colpisce invece i soggetti di età superiore ai 40 anni (Marsden, 1981). Studi epidemiologici recenti suggeriscono addirittura un aumento progressivo nell'incidenza di questa patologia: in ogni caso con il progressivo aumentare della durata media della vita, la Malattia di Parkinson costituirà un problema medico-sociale sempre più importante (Martilla, 1987).

In un recente studio di Bennett e coll. (1996), su 467 soggetti di età superiore ai 65 anni, 159 (34%) erano parkinsoniani, con un aumento progressivo della prevalenza della malattia all'aumentare dell’età (65-74, 14.9%; 75-84, 29.5%; >>85 anni, 52,4%).

Negli ultimi anni sono stati scoperti numerosi farmaci in grado di attenuare la sintomatologia parkinsoniana. Tuttavia i farmaci a nostra disposizione nella terapia della Malattia di Parkinson permettono quasi esclusivamente di controllare i sintomi della malattia, ma non di rallentare definitivamente la progressione.

 

CHE COS'E' LA MALATTIA DI PARKINSON 

La Malattia di Parkinson fa parte del gruppo delle malattie degenerative del Sistema Nervoso Centrale (SNC). Queste malattie vengono classificate insieme per via di diverse caratteristiche comuni: causa sconosciuta, insorgenza insidiosa dopo un lungo periodo di normale funzionamento del SNC; decorso gradualmente progressivo, che può continuare per molti anni; lenta distruzione dei neuroni o di certi gruppi neuronali specifici, tanto che queste malattie vengono anche chiamate "Atrofie neuronali ".

La malattia di Parkinson è la più frequente tra le malattie degenerative del SNC ; essa rispecchia tutte le suddette caratteristiche e anzi può essere considerata il prototipo delle malattie degenerative del SNC.

Spesso il paziente si accorge tardi di avere dei problemi e anche i familiari, inizialmente, possono non accorgersi della presenza dei segni della malattia, proprio perché all'esordio i sintomi possono essere molto sfumati e non creare grosse disabilità al paziente. Sempre per questo motivo è difficile per il medico riuscire a risalire alla data di inizio dei disturbi.

Una volta stabilita la diagnosi di Malattia di Parkinson, il decorso della patologia è inesorabilmente progressivo. Tuttavia nei diversi pazienti il decorso può essere estremamente variabile, da casi in cui si ha una progressione repentina dei disturbi ad altri in cui esistono lunghi periodi di stabilità della malattia (Marsden e Fahn, 1981).

Nel cervello dei pazienti affetti da Malattia di Parkinson avviene una scomparsa progressiva delle cellule della Substantia Nigra : un gruppo di neuroni localizzato nella porzione antero-superiore del Mesencefalo (Fig. 1).

 Figura 1: A sinistra sezione trasversa del Mesencefalo di un individuo normale. L’area più scura corrisponde alla Sostanza Nera. Nei pazienti parkinsoniani quest’area si presenta fortemente depigmentata (destra). Microscopicamente le cellule che la compongono sono degenerate e sostituite da cellule gliali

Queste cellule contengono un pigmento detto "melanina neuronale " responsabile della loro tipica colorazione nera, per questo il loro insieme si chiama Sostanza Nera .

Dalle cellule della Sostanza Nera si dipartono delle terminazioni nervose che entrano in contatto ("sinapsi ") con i neuroni dello Striato , un nucleo dei Gangli della Base . Queste terminazioni costituiscono la "via nigro-striatale ", la quale è parte integrante del cosiddetto Sistema Extrapiramidale , deputato al controllo del movimento , della postura , dell'equilibrio e della marcia (Fig. 2).

Figura 2: Schema delle principali vie dopaminergiche nel cervello umano. Le fibre nervose dopaminergiche (rappresentate in nero) che partono dal mesencefalo e si dividono e si distribuiscono a diverse strutture diencefalo -corticali.

Il Sistema Extrapiramidale a sua volta è costituito da diverse strutture: il Nucleo Caudato e il Putamen , che insieme formano lo "Striato ", il Globus Pallidus , la Sostanza Nera , il Nucleo Subtalamico del Luys, il Nucleo Rosso , la Formazione Reticolare del troncoencefalo.

Tutte queste strutture formano un "circuito " neuronale che lavora di concerto con la Corteccia Cerebrale e con il Talamo , con la funzione di facilitare quelle parti della corteccia cerebrale che attivano la memoria dei gesti e i movimenti "automatici" (Penney e Young, 1983).

Le comunicazioni che si vengono a stabilire tra cellule nervose funzionano attraverso la liberazione di sostanze chimiche dette "neurotrasmettitori ". I neurotrasmettitori trasmettono segnali tra neuroni nello spazio sinaptico , cioè nei punti di contatto tra le terminazioni nervose (Fig. 3). 

Figura 3: Disegno semplificato della terminazione nervosa e del funzionamento della sinapsi . Dalle vescicole presinaptiche si libera dopamina nello spazio sinaptico . La dopamina si lega ai recettori post-sinaptici, localizzati cioè sulla superficie esterna della membrana cellulare di un neurone bersaglio. Questo legame dà luogo alla formazione di messaggi all’interno del neurone bersaglio.

 I più importanti neurotrasmettitori sono rappresentati dall'Acetilcolina (ACh), dall'Adrenalina (A) e Nor-Adrenalina (Nor-A), dalla Serotonina (5-HT), dalla Dopamina (DA), dall'Acido g-Aminobutirrico (GABA ) e l'Acido Glutammico (GLU ). Le cellule della Sostanza Nera sintetizzano il neurotrasmettitore Dopamina (Hornykiewicz, 1973; Farley et al., 1977).

Nel paziente parkinsoniano si ha la degenerazione delle cellule della Sostanza Nera , per cui non si produce più la Dopamina: ciò comporta tutta una serie di modificazioni cliniche che sono tipiche in questi pazienti.